A lei dos planos de saúde é a legislação criada para regulamentar essas atividades, e defender os interesses dos consumidores no relacionamento com as operadoras de planos de saúde.

Já os planos de saúde são serviços médicos oferecidos por empresas privadas, com o objetivo de atender as necessidades da população que não foi possível de ser atendida pelo SUS.

Para você entender seus direitos nessa relação e saber exigi-los, fizemos este artigo explicando os principais tópicos sobre o tema! Acompanhe!

Qual a função do plano de saúde?

A principal função dos planos de saúde é suprir as necessidades de atendimento médico, hospitalar e laboratorial para os quais o SUS não possui recursos para atender.

Ou seja, basicamente, os planos de saúde são um serviço de saúde suplementar ao SUS.

A proposta do SUS é oferecer assistência médica universal à população. Porém, devido a diversos motivos, o Sistema Único de Saúde não consegue atender ou atende precariamente as necessidades da população.

Então, as empresas privadas de plano de saúde atuam com o objetivo de preencher essa brecha deixada pelo serviço público.

Aliás, é importante destacar que, por ter essa natureza suplementar, os planos de saúde não têm autorização para exercer certas atribuições reservadas exclusivamente ao sistema público. É o caso dos programas de vacinação e de alguns tipos de transplantes, por exemplo. 

Geralmente, as coberturas dos planos de saúde são semelhantes, dado que eles precisam obedecer às normas presentes na lei dos planos de saúde, criada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Por isso, todos os planos de saúde comercializados no território nacional oferecem atendimento ambulatorial, hospitalar — podendo ser com ou sem obstetrícia —, odontológico e cobertura referência.

Mesmo assim, algumas coberturas podem variar de uma empresa para outra e, também, conforme o tipo de plano comercializado:

• Empresarial, que ainda pode se dividir em outros subtipos como para MEI, coletivo, etc;
• Familiar;
• Individual.

O que é e qual é a função da ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, conhecida como ANS, é uma autarquia do Ministério da Saúde, criada para mediar a relação entre consumidores e as operadoras de plano de saúde, defendendo os interesses dos usuários desses serviços.

Entre as principais funções da ANS estão:

• Definição de parâmetros e indicadores de qualidade e cobertura assistencial;
• Solicitação e apresentação de dados do setor;
• Estruturação das normas, rotinas e procedimentos para concessão, manutenção e cancelamento do registro de produtos das operadoras de planos;
• Monitoramento da evolução dos preços ao consumidor final.

Além disso, a ANS também regula outros aspectos do mercado de saúde suplementar, como as questões de fusões e aquisições de empresas, as obrigações dos planos de saúde, etc.

Qual a Lei que rege os planos de saúde?

Os planos de saúde são regulamentados pela lei 9.656/98, mais conhecida como lei dos planos de saúde, responsável por definir as normas fundamentais para o funcionamento desse setor.

Além de fornecer mais flexibilidade aos planos, a lei dos planos de saúde também foi responsável por ofertar mais possibilidades de escolha e garantia para o consumidor, ao estabelecer:

• Políticas de controle de reajuste dos planos de saúde;
• Regras para entrada e exclusão de beneficiários;
• Obrigatoriedade da prestação de contas;
• Definição da cobertura mínima do plano de saúde;
• Políticas de reembolso e renovação automática dos planos;
• Prazos de carência para atendimento.

Aliás, foi graças à lei dos planos de saúde que se criou uma forma de regulamentar esse setor, permitindo que a ANS passasse a fiscalizar a comercialização desses serviços no país.

No entanto, é importante destacar que a lei dos planos de saúde só tem validade sobre os contratos firmados depois do dia 2 de janeiro de 1999, que foi quando a lei passou a valer. Ou seja, entrou em vigência.

Mesmo assim, ainda é preciso ficar atento. Afinal, a própria legislação afirma que existem algumas situações, corriqueiras do dia a dia, que podem acabar infringindo a lei dos planos de saúde, como, por exemplo: 

• Limitar o período de internação, independente da causa, origem ou gravidade da enfermidade;
• Negar cobertura ou custeio de medicamentos em prol da redução dos custos da operadora do plano de saúde;
• Realizar aumentos abusivos e reajustes injustificados;
• Recontar o período de carência já cumprido.

Quais são as obrigações das operadoras de saúde na lei dos planos de saúde?

Entre as principais obrigações que a lei dos planos de saúde determinou para a operação desses serviços no Brasil estão: 

1. Definição de uma política de reembolso de contratos mais clara

A lei dos planos de saúde foi responsável por definir uma política de reembolso mais clara.

Nessa nova política, os segurados podem solicitar o reembolso em casos de emergência ou urgência, ou quando comprovado que não será possível utilizar os serviços.

Outro ponto de esclarecimento trazido pela lei dos planos de saúde foi em relação aos valores de reembolso, definindo que estes devem ser iguais ao preço que está na tabela.

2. Política de reajuste por faixa etária

Para driblar um antigo problema muito comum que era o dos idosos que não usufruíam de cobertura dos planos ou que eram submetidos a taxas abusivas, a lei dos planos de saúde regulamentou o aumento de preços conforme a faixa etária do segurado.

Assim, o reajuste passou a ocorrer nas idades de 18, 30, 40, 50, 60 e 70 anos, sendo que as diferenças de valor entre os mais novos e os mais velhos não podem ultrapassar seis vezes o valor da outra.

3. Prazos de carência bem definidos

Outro ponto importante criado pela lei dos planos de saúde foi em relação aos prazos de carência. Segundo a nova legislação:

• Em casos de urgência ou emergência, a carência é, obrigatoriamente, de um dia no máximo;
• Nas demais situações, o prazo é de 180 dias;
• Para partos a termo, o limite de carência é de 900 dias;
• Nos casos de doenças preexistentes, o prazo de carência só pode abarcar 24 meses, no máximo.

Apesar de ter um limite máximo para as carências estabelecido na lei dos planos de saúde, não existe um limite mínimo, e as operadoras podem reduzi-los, caso desejem.

4. Lesões preexistentes ao contrato

Quando o segurado já sofre de uma lesão de qualquer natureza, por exemplo, miopia, a lei dos planos de saúde determina que a operadora do plano deve ser avisada.

Isso porque, apesar de a mesma lei proibir que as operadoras de saúde se neguem a atender as necessidades do segurado, elas ainda podem recalcular os custos da apólice com base nessa nova informação.

5. Vigência e renovação dos contratos

O penúltimo ponto de obrigação das operadoras de planos de saúde, determinado pela lei dos planos de saúde, é relacionado ao tempo de vigência e renovação de contrato.

A lei garante que os contratos sejam renovados automaticamente no final de sua vigência inicial, sem ocorrer cobranças de taxas sobre os contratos individuais.

6. Rol mínimo de cobertura

Por fim, a lei dos planos de saúde também estabelecia o que era conhecido como rol mínimo de cobertura, que funcionava como uma lista exemplificativa dos procedimentos fundamentais que os planos de saúde precisariam oferecer.

Nesse rol ficavam listados os tratamentos, consultas, exames, terapias e procedimentos mínimos que as operadoras, obrigatoriamente, deveriam fornecer aos segurados, sob pena de sofrerem sanção da ANS.

Além disso, a natureza exemplificativa do rol assume que os planos de saúde não devem se limitar a cobrir apenas o que está previsto na lista, já que o objetivo desta lista é servir apenas como exemplo para os tratamentos básicos. 

Mudanças na Lei dos Planos de Saúde: Rol taxativo

Durante o mês de junho de 2022, os ministros do Superior Tribunal de Justiça (STJ) votaram a favor da mudança de natureza do rol de procedimentos previstos na lei dos planos de saúde, deixando de ser exemplificativo e passando a assumir um caráter taxativo.

O rol taxativo libera as operadoras de planos de saúde da obrigação de cobrir qualquer procedimento que não esteja abarcado pela lista. 

Com essa mudança na lei dos planos de saúde, o que acontecerá na prática é que o consumidor terá que procurar o SUS ou pagar de forma particular por qualquer procedimento que não esteja expressamente inserido no rol.

Agora que você já sabe mais sobre a lei dos planos de saúde e como garantir seus direitos, aproveite para compartilhar este artigo com seus amigos em suas redes sociais. Assim, vocês os ajuda a saber como fazer valer seus direitos!